Psykiatrisen diagnostiikan ongelmista

 

 

 

Teksti on alunperin julkaisu UusiSuomi blogissa 5.1.2017

Lääketieteessä on klassinen vitsi, jonka mukaan sisätautilääkärit tietävät kaiken, mutta eivät tee mitään; kirurgit taas eivät tiedä mitään, mutta tekevät paljon. Psykiatrit… eivät tiedä mitään eivätkä tee mitään. Viimeiseen alaan erikoistumaan pyrkivänä en ota sanonnasta itseeni, sillä se kuvaa oivallisesti mielenterveysongelmien sekä -hoidon monimutkaisuutta ja haasteellisuutta.

Kuvitellaan, että tulet lääkäriin, koska sinulla on muutaman päivän ajan ollut pahenevaa yskää, rintakipua ja hengenahdistusta. Kyseessä on yleinen oirekuva, jonka voi aiheuttaa harmiton tai vakava infektio, sydänongelmat, veritulppa, tai moni muu sairaus. Pystymme tehokkaasti erottamaan taudinaiheuttajan vain muiden löydösten, sekä tarvittaessa verikokeiden ja/tai kuvantamisen avulla. Tässä tapauksessa emme siis voi suunnitella hoitoa pelkkien oireiden perusteella, koska ne eivät kerro mitään niiden syystä. Kyselemme kuitenkin oireista, koska ne ohjaavat meitä oikeaan suuntaan. Oireiden aiheuttajana on yleensä yksi (tai useampi) selkeästi määritelty sairaus, jonka mekanismeja useimmiten ymmärrämme ainakin jossain määrin. Tavoitteenamme on siis löytää tauti ja hoitaa se asianmukaisesti.

Psykiatriassa tilanne on kuitenkin ongelmallisempi. Molemmat psykiatriset diagnoosijärjestelmämme (DSM-5 ja ICD-10) sisältävät vain oirekuvauksia, koska meillä ei ole muuta käytettävissä. Valitettava tosiasia on, että lääketiede ei ole löytänyt yhtään objektiivista testiä psykiatristen häiriöiden diagnosointiin. Olemme siis täysin oireiden varassa, ja diagnoosimme asetetaan niiden perusteella. Tämä lähestymistapa sisältää kuitenkin monta ongelmaa:

Esimerkiksi masennuksen diagnoosi (DSM-5:n mukaan) voidaan asettaa, jos potilas täyttää vähintään viisi yhdeksästä masennusoireyhtymän oireesta. Tämä johtaa siihen, että kahden ihmisen masennus voi sisältää täysin erilaisen, jopa lähes päinvastaisen oirekuvan (Esim. unettomuus vs. liikaunisuus, ruokahaluttomuus ja laihtuminen vs. ylensyönti ja lihominen). [1]

Mielenterveysongelmilla on myös taipumus esiintyä yhdessä: Päihdeongelmasta kärsivällä on hyvin todennäköisesti myös masennus, ja masentuneella myös ainakin jonkinasteinen ahdistuneisuus, jne. Lisäksi tiedämme, että samat tekijät kuten tietyt geenitvarhaislapsuuden psyykkiset traumat, tai stressaava elämäntilanne, altistavat usealle eri häiriölle. Toisin sanoen rajat psykiatristen sairauksien välillä vaikuttavat hyvin epäselviltä, jopa keinotekoisilta. [2, 3, 4]

Muun muassa ylläolevista syistä diagnostiset mallimme ovat viime vuosina saaneet osakseen kovaa kritiikkiä arvovaltaisilta tahoilta. Yhdysvaltain kansallinen mielenterveysinstituutti NIMH ilmoitti muutama vuosi sitten, ettei se enää tue DSM-5:n luokitteluun pohjautuvaa tutkimusta. Instituutin tavoitteena on kehittää rinnakkainen luokittelujärjestelmä, joka perustuu vahvemmin biologisiin ja neurobiologisiin prosesseihin. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että sen sijaan, että yrittäisimme kehittää lääkkeitä ”masennukselle” yksittäisenä sairautena, keskittyisimme tarkempiin syytekijöihin ja prosesseihin oirekuvan taustalla. Ajatus on kaunis ja mielestäni askel parempaan suuntaan. Ongelmana on, ettei meillä toistaiseksi ole lähellekään tarpeeksi tietoa psykiatristen sairauksien mekanismeista tällaisen järjestelmän kehittämiseksi. [5]

Palataan alun esimerkkiin: Ruumiillisten sairauksien tapauksessa voimme yleensä olettaa, että oireiden aiheuttajana on tietty tunnettu sairaus. Ongelmista huolimatta psykiatria yrittää seurata samaa logiikkaa muun lääketieteen kanssa ja olettaa, että samankaltaisen oirekuvan aiheuttajana täytyy olla yksi, selkeästi määriteltävä sairaus (kuten masennus), joka meidän pitää diagnosoida ja hoitaa.

Mutta entä jos mielenterveysongelmien tapauksessa tällaisia yhtenäisiä ”sairauksia” ei yksinkertaisesti ole?

Törmäsin hiljattain kahden hollantilaisen psykologian tutkijan kehittämään, hyvin mielenkiintoiseen teoriaan mielenterveysongelmien rakenteesta (Network approach, vapaasti suomennettuna verkostomalli), joka mielestäni ratkaisee monta yllämainittua ongelmaa. [6]

Annan yksinkertaisen esimerkin: Parisuhteesi on juuri päättynyt ja kärsit unettomuudesta. Kuluu muutama päivä, niin unettomuus on johtanut keskittymisongelmiin ja uupumukseen. Kuluu muutama viikko, niin edeltävät oireet johtavat masentuneeseen mielialaan, nautinnon häviämiseen, ehkä häpeän tunteisiin, ruokahaluttomuuteen ja laihtumiseen. Tässä tapauksessa yksi masennuksen oire on ajan kuluessa johtanut suoraan kuuteen muuhun oireeseen. Teoria siis kuvailee mielenterveysongelmat dynaamisena ja vuorovaikuttavana verkostona, jossa oireet ovat itse syitä toisilleen. Oireiden vyyhti voi myös muodostaa noidankehän, joka ajan kuluessa vahvistaa itseään ja syvenee.

Ajatus verkostomallin taustalla on siis yksinkertainen. Se ei luonnollisesti ole mikään kokonaisvaltainen, kaiken selittävä teoria, koska psykiatriset oireet eivät synny itsestään. Se ei myöskään selitä miksi jotkut ovat alttiimpia sairauksille kuin toiset. Näkisin, että teorialla on kuitenkin potentiaalia syvällisesti muuttaa ajatteluamme mielenterveysongelmien rakenteesta ja ohjata tutkimusta hedelmällisempään suuntaan. Tutkijat myös korostavat sitä, että kyselytutkimusten mukaan suuri osa ammattilaisista soveltaa nyt jo verkostomallin kaltaista ajattelua käytännön työssä. Teoria ei myöskään vaadi minkään uuden tiedon hyväksymistä, koska se ei varsinaisesti ota kantaa psykiatristen ongelmien syntymekanismeihin, vaan niiden luonteeseen.

Mallin mukaan, jos ajattelemme psykiatriset oireet keskenään vuorovaikuttavana verkostona, emme tarvitse esimerkiksi sairautta nimeltä ”masennusoireyhtymä” selittämään sitä, miksi siihen liittyvät oireet esiintyvät usein yhdessä. Samasta syystä eri sairaudet usein kasaantuvat samoilla ihmisillä: Unettomuus voi masennuksen lisäksi johtaa ahdistuneisuuteen, pahimmillaan jopa psykoottisiin oireisiin. Jotkut taas yrittävät hoitaa unettomuutta päihteillä, joka voi johtaa riippuvuuteen. Tästä syystä rajat psykiatristen sairauksien välillä eivät ole todellisia, koska nekin vuorovaikuttavat keskenään.

Verkostomalliin sopii myös se, että monet hyvin erilaiset tekijät altistavat samoille mielenterveysongelmille. Yhdellä masennuksen voi laukaista lapsuuden traumoista jäänyt häpeän ja riittämättömyyden tunne, toisella vaikkapa lääkityksen aiheuttama unettomuus, kolmannella taas ongelmat sosiaalisessa vuorovaikutuksessa. Syytekijöillä ei ole välttämättä mitään yhteistä, vaikka näkyvät oireet olisivat samat. Mallin logiikkaa seuraten, oleellista ei ole tehdä ”oikeaa diagnoosia”, vaan yksilöllisesti ymmärtää potilaan oirekuvaa ja sen kehitystä, ja sen kautta puuttua oleellisiin ongelmakohtiin.

Mielestäni hienointa mallissa on kuitenkin se, että se auttaa hahmottamaan psykiatrisia sairauksia –ei niinkään pysyvinä entiteetteinä tai ihmisen ominaisuuksina– vaan jatkuvasti muuttuvina ja vuorovaikuttavina prosesseina, jotka ovat riippuvaisia sekä sisäisistä ominaisuuksista, että elämäntilanteista, ihmissuhteista, taloudesta, kulttuurista, ja lukemattomista muista ulkoisista tekijöistä.

Lähteet:

http://slatestarcodex.com/2016/12/14/ssc-journal-club-mental-disorders-a…

1. Goldberg, D. The heterogeneity of ”major depression”. World Psychiatry, 2011

2. Krueger R. The structure of common mental disorders. Arch. Gen. Psychiatry, 1999

3. Cross-Disorder Group of the Psychiatric Genomics Consortium. Identification of risk loci with shared effects on five major psychiatric disorders: a genome-wide analysis. Lancet, 2013

4. Green et al. Childhood adversities and adult psychiatric disorders in the national comorbidity survey replication I: associations with first onset of DSM-IV disorders. Arch. Gen. Psychiatry, 2010.

5. Hyman & Fenton. What Are the Right Targets for Psychopharmacology? Science, 2003.

6. Nuijten et al. Mental disorders as complex networks: An introduction and overview of a network approach to psychopathology. Clinical Neuropsychiatry, 2016

Kirjoita kommentti